2022年，党的二十大报告提出，创新医防协同与融合机制，同年《“十四五”国民健康规划》提出，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，提升城乡社区针对慢性病的医防融合能力。第十三师红星医院按照国家顶层制度设计，在紧密型医共体建设框架下，针对基层卫生医疗机构慢性病患者医防分离、诊疗规范性差、诊疗同质化低的问题，探索以人为本的慢性病一体化服务路径，重塑“1561”数智化“三高共管”慢性病防控手段，在慢性病的“预防-诊断-治疗”方面，逐步建立公立医院医防融合服务新模式，在场景应用、健康促进等方面取得新进展。
一、具体做法
（一）逐步建立和完善慢性病管理体系，夯实医防融合能力基础
为确保“三高共管”工作快速推进，十三师红星医共体组建工作领导小组，负责“三高共管”工作的领导和组织协调。在总院设置“三高”中心、在8家分院设置“三高之家”、在14个连队卫生室设置“三高小家”，自上而下开设慢病一体化门诊，实现诊前、诊中、诊后闭环管理。出台了持续推进方案主件1个，责任清单、培训计划、考核细则等附件9个，配套工作制度和工作流程，以“1+9”制度供给促进诊疗路径和管理路径深度融合。
（二）不断优化慢病患者的服务供给，推动治病防病一体化发展
整合医共体内医疗卫生资源，搭好“三高中心”业务管理框架，健全涵盖三高和六病健康管理、干预评价、疾病防治监测体系。组建全专结合的智慧慢病家庭医生服务团队23个，在承接“慢病一体化门诊”工作的同时，主要承担师域内和师域外三高患者筛查、评估、诊断、个性化综合方案制定及线上协诊或线下就诊绿色通道服务和三高患者的生活方式干预、稳定期患者的药物治疗督导和随访管理等。组建多学科专家团队，负责慢性病疑难重症的诊治。以心血管内科、内分泌科等7个专科为基础，主要发挥学术、业务支撑作用。借助援疆专科联盟团队和北京高端远程医疗服务团队，让慢病患者足不出户，便能享受到省级医院的医疗资源，缓解老百姓看病难的现实问题。
（三）再造慢病服务医防融合新流程，提升慢性病管理服务同质化水平
2023年以来，分步骤、有计划地积极探索慢病医防融合诊疗路径和管理路径。组织制定了《三高共管 六病同防》诊疗路径与一体化服务手册，实施“慢病筛查-风险评估-制定干预方案-实施干预-随访-再评估”6步连续化服务。整合慢病医保门诊，设置健康驿站，建立师-团-连“慢病一体化门诊”智慧家医和家医助理协同管理机制。以医共体为整体，实施基本公共卫生服务费和家庭医生签约服务费双打包，上联下带，实现慢病防治网格化管理。
（四）注重数智化信息技术赋能，成为慢病管理体系可持续发展的动力
一年来，红星医院与中国研究型医院学会量身打造医防融合慢病平台，利用慢病管理平台，实时抓取住院、体检、门诊三高和六病患者信息，邀约患者至慢病一体化门诊完成指标采集（血糖、血脂、血氧、人体脂肪、糖化血红蛋白、眼底…），同时，师域内患者通过可穿戴式血压仪和血糖仪，可实时接收到患者在家测量的数据，慢病一体化门诊专业医生根据自动显示的健康档案相关参数和诊疗信息进行分析判断及心血管疾病风险评估，患者提供一套针对性强的运动、营养、健康教育干预方案和高度符合患者自身疾病特点的诊疗方案，患者通过自己手机下载慢性病管理平台患者端，找到自己的家庭医生建立稳定的医疗服务关系，根据手机自动提醒的随访时间和注意事项主动就诊，这样的方式患者易执行，依从性高，效果好。平台还可以显示每位患者心血管危险分层、三高干预效果趋势、历史检测项目结果、健康个性化指导方案、就医情况、用药情况，并可以自动统计群体管理质量，依靠5G技术实现了多专科线上协同诊疗和转诊，紧密型医共体真正发挥出作用。
二、取得的成效
如今，师-团-连实现自上而下一条线，从一开始的慢病管理与门诊脱节，逐步转变为慢病管理与门诊融合，并不断提高高血压、糖尿病、血脂异常治疗药物的应用能力。依托这一上下贯通的医防融合慢病平台，三高患者筛查人数明显较历年增加，增长率为7.36%，线上协同诊疗共计3000余人次。截止目前，共有在线患者12万多，共计标记三高患者30852人（其中高血压12788，
糖尿病7980，高血脂8209，三高共病1875），发起在线咨询28791次，随访互动613684次，已完成10年心血管疾病风险评估54722次；高血压、糖尿病规范管理率较前提升了百分之十个点，服药率提升了百分之五个点，高血脂规范管理率提升至72.39%，服药率提升至52%。
慢病管理，基层先行。第十三师红星医院将在紧密型医共体发展格局下，不断夯实师域内慢病管理小循环，充分协同师-团-连医疗卫生体系内部的各方资源，基于适宜且可执行与评估的数智化慢病管理路径与标准，充分发挥基层慢病管理人员的积极作用。同时也探索慢病协同大循环，促进慢病诊疗指标与国家规范、临床角度与公卫角度、诊疗路径与管理路径深度融合。
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