重症医学：医疗“特种兵”待崛起

半月谈记者 董小红 林苗苗 熊琳 侠克

2020年4月1日，-上海市第七人民医院重症医学科副护士长袁维方（前）在武汉为一名新冠肺炎重症患者做B超，评估其气管情况，为气管切开术做准备。随后，医护人员为该患者实施了气管切开术治疗。新华社记者-沈伯韩-摄

这是一群与死神抢人的人，他们时刻准备出发;这是一个最具挑战性的学科，平日里默默无闻，一出动便是生死较量。在抗击新冠肺炎疫情中，重症医学的身影再次备受关注，脱颖而出的表现背后，是这门年轻学科在一场场大考中淬炼的成果。承担着生命最后一道防线的重症医学，在扭转疫情、老龄化社会加重的持续需求中，须尽快壮大起来。

浴火锤炼，重症医学显锋芒

2008年汶川特大地震发生后，重症医学才被国家批准为临床医学下属二级学科，主要为急危重症患者的抢救和延续生命提供支持，为多器官功能障碍患者提供治疗。

在历次重大公共卫生事件的危重病患者的医疗救治中，重症医学发挥了不可替代的作用。北京协和医院内科ICU主任杜斌说：“得益于在多次重大公共卫生事件中的优异表现，其他专科的医生才逐渐对重症医学的重要性有了较为深刻的认识，普通民众也懂得了什么是ICU(重症医疗病房)。国内的重症医学领域在摆脱生存危机后，也开始讨论重症医学应当如何发展，如何培养学科人才。”

传统医学学科划分很细，比如心内科、消化内科、神经外科等。对于单一器官功能衰竭的患者，这些传统专科在诊疗方面比较得心应手。然而，多数危重病患者往往表现为多器官功能损害或衰竭，此时并非各个专科诊疗方案的简单加减，需要更多考虑到器官之间的相互影响。与传统专科相比，重症医学在这种情况下显现出综合优势。

除针对危重病患者的支持治疗外，重症医学的另一重要任务就是尽早干预，防止患者病情的恶化。四川大学华西医院重症医学科教授康焰是我国著名的“重症八仙”之一。“很多人觉得我们重症医学科医生只会救重症，实际上，我们一直在努力推进与实现重症管理关口前移。”他说。

由于起步晚，重症医学科的科学研究仍是短板。“当务之急是认识并缩小差距，提高整体的科研素质，而不是心急火燎地赶进度。”杜斌说，我国重症医学虽然发展很快，但“地基”尚不牢固。早期从事重症医学的人多来自其他专业，缺乏重症医学的系统培训。

随着国内重症医学不断发展，通过住院医师和专科医师的规范化培训，加强学科人才梯队建设的呼声不断高涨。2019年和2020年，国家卫健委先后批准重症医学的专科医师和住院医师规范化培训。所以，重症医学发展面临的重大挑战并非硬件不足，而是培育能够接续的人才队伍。

养兵千日，用兵一时

重症医学人才培养周期很长，好比军队里的特种兵，养兵千日，用兵一时。

首都医科大学宣武医院重症医学科主任姜利说：“护士至少要在ICU工作2~4年，医生需要3~5年，才能掌握基本诊疗技能。接下来要做好难度更大的工作，需要至少8~10年，很多人中途放弃了。重症医学在很多人看来性价比不高。”

从整个医院来看，重症医学科的医务人员收入大部分居于中游甚至偏下。尽管患者称“ICU是世界上最贵的屋子”，但实际上重症科室的支出相当大。

成都市第三人民医院重症医学科主任张川告诉半月谈记者，重症医学科的医护人员每天面对的都是悬在生死一线的病人，昼夜交替，没有强大的心理素质，很难坚持下来。

姜利认为，重症医学不仅要留住人才，还要储备“准ICU”人才。就好比打仗的时候，民兵也是兵，医疗机构要有能够在短时间内将普通床位进行ICU床位改造、扩张，提升突发公共卫生事件的应变能力。从此次抗击新冠肺炎疫情来看，我们需要这样的未雨绸缪;从卫生经济学角度测算投入来看，未来的大医院形态可能就是手术科室以及ICU，其他很多一般疾病的诊疗可以通过社区医疗机构来完成。

“发达国家医学教育的体系和我们不一样，医生经过更严格的培训，时间会比较长，学的教材、教学的方法都不一样，有些东西值得我们借鉴。”姜利说。

专业化、精准化、协同化、信息化

张川深感，中国重症医学发展面临很多挑战，也有更大的发展空间。未来，重症医学的发展方向将以专业化、精准化、协同化和信息化为主。

——“同质化”和“科研多样化”。“重症医学发展眼下最大的难点，是如何提高学科的整体素质。”杜斌说，对于一门成熟学科，一方面需要明确临床治疗的同质化，比如在德国，不管是大医院还是小医院的ICU，治疗策略几无差异，都严格执行标准化规范化;另一方面是科学研究的多样化，其中包括基础研究和临床研究。研究者要深耕细作，也许要花很多年的时间坐“冷板凳”，无法追逐热门。

——守住治疗群体和目的。当前社会上有一个认知误区，以为ICU等于临终关怀。事实上，患者如果在ICU得不到好的治疗结果，可能就是挤占重症资源。姜利说：“对于那些经反复评估认为病情恶化已不可逆的临终患者而言，如果不能从ICU获益的话，延长的是痛苦的生命，临终时不能和家人在一起也很不人道。随着我国人口老龄化程度加剧，类似的情况已经越来越突出。重症学科一定要严格守住治疗群体和目的，才能服务真正有需要的病患。”

——多学科协作是未来的趋势。通过多学科协作，能够最大程度抢救生命。因此，需要加快建立全国性的重症医学科网络，明确更多技术标准;通过医联体的下沉模式，加快实现重症医学基层与大城市的均质化发展。

“重症医学不能脱离其他专科存在，没有哪个医院仅有重症医学一科独大。”杜斌说，重症医学水平依赖于专科对于原发疾病的处理，反映出一家医疗机构的综合实力。重症医学要为各个专科提供协同合作的平台，让不同科室的医生共同体现医疗成果。未来，ICU不仅需要和专科密切合作，还应该与营养师、康复师、呼吸治疗师，甚至包括心理专业的医师加强配合。

——信息化进程提速。2020年新冠肺炎疫情席卷武汉，重症患者中尤以糖尿病、心血管疾病等慢病基础病的患者为多，病情更为凶险。以智云健康为代表的智慧医疗平台，接到火神山医院疾病管理SaaS系统的接入需求，火速将100台专为提升慢病院内诊疗效率的一体机送往火神山医院支援，极大提升了医护对重症患者中慢病患者的诊疗与管理效率，为重症医护人员争取了宝贵的休整时间。

未来，可以建立起全国范围内的重症医学信息系统，促进各类重症诊疗大数据加快深度集成，生成临床知识库以及个性化治疗方案，方便基层开展远程医疗。